Inschrijfformulier – Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Lofvers – Steenderen

Huisartsenpraktijk Lofvers

U bent op de nieuwe website van onze praktijk, hierin worden de e-consulten, medicatie-aanvragen en het inzien van uw eigen dossier nu nog beter en veiliger vorm gegeven. U dient hiervoor wel een nieuw account aan te maken, rechts boven aan deze pagina.
Verder vindt u hier alle informatie over de praktijk, zoals openingstijden, contactinformatie, en medewerkers. Ook kunt u zich online inschrijven als nieuwe patient en uw herhaalmedicatie aanvragen

Ons verzorgingsgebied beperkt zich niet alleen tot Steenderen ook Baak, Rha, Olburgen, Wichmond en Toldijk horen bij onze praktijk.

Keurmerk

Wij zijn al jaren gecertificeerd voor zowel de huisartsenpraktijk als de apotheek, daarmee garanderen wij dat wij hoogwaardige huisartsen- en farmaceutische zorg leveren, die alle zorgverzekeraars erkennen.

Denkt u eraan dat onze apotheek maar 2 x in de week wordt bevoorraad? Dit betekent dat u uw bestelling 3 dagen later kunt ophalen.

In verband met ziekte binnen ons team is onze apotheek deze week donderdagmiddag gesloten! Excuses voor het ongemak.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 5
Vorige huisarts

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.